Rola probiotyków w przygotowaniu do zabiegu u pacjenta z chorobami zapalnymi jelit

W leczeniu chorób zapalnych jelit jedną z opcji jest leczenie chirurgiczne. Coraz więcej wiemy o wadach i zaletach tego sposobu leczenia, umiemy lepiej „dopasować” zabieg do pacjenta. Bardzo ważną kwestią jest odpowiednie planowanie leczenia chirurgicznego. Nie powinno być ono „ostatecznością”, odwlekaną jak długo się da. Tym bardziej powinniśmy unikać sytuacji, gdy operujemy nie tyle chorobę, co jej powikłania. Wyniki leczenia są wtedy znacznie gorsze, jakość życia po zabiegu może być niska. Prowadzi to do niezadowolenia z leczenia chirurgicznego, dzielenia się nim z innymi pacjentami (co w dobie Internetu nie jest takie trudne), poczucia, że chirurgia jest złym rozwiązaniem i ostatecznością i… błędne koło się zamyka.

Tymczasem odpowiednio wykonany, we właściwym czasie i w prawidłowy sposób, zabieg operacyjny może być metodą leczenia z wyboru. Może poprawiać jakość życia pacjenta, dając nadzieję na długie i dobre funkcjonowanie bez remisji i nawrotów. Odpowiednie leczenie pacjenta, badania diagnostyczne i nadzór nad przebiegiem choroby powinny prowadzić do sytuacji, w których operujemy w optymalnym momencie – planowo. Planowo oznacza nie tylko, iż znamy wcześniej datę zabiegu, oznacza również, iż mamy plan jego przeprowadzenia i, co bardzo ważne, przygotowania do zabiegu pacjenta. W nowoczesnej chirurgii przygotowanie pacjenta jest elementem kompleksowej opieki okołooperacyjnej. W modelu tym chodzi o to, by nie tylko wykonać sam zabieg, ale by otoczyć odpowiednią opieką i leczeniem pacjenta przez cały okres związany z zabiegiem – od kwalifikacji do operacji do powrotu do sprawności po jej przeprowadzeniu. Szczególną rolę w przygotowaniu pacjenta warto położyć na przygotowanie przedoperacyjne, czyli tak zwaną prehabilitację. Jest to kompleksowe działanie poprawiające stan zdrowia pacjenta, stan jego dożywienia, wydolności, ale też stan psychiczny. Celem jest operowanie pacjenta, który rozumie i akceptuje operację, jest do niej przygotowany, ma szansę na mniej powikłań i szybszy powrót zarówno do domu i do zdrowia. Prehabilitacja, wspomniane wcześniej przygotowanie do zabiegu, powinna być traktowana jako nieodzowny element leczenia chirurgicznego, powstające rekomendacje i wytyczne podkreślają jej rolę i potrzebę (1). Podkreśla się szczególną rolę przygotowania do operacji u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit (2,3,4,5), co wynika przede wszystkim:

• długotrwałego zazwyczaj przebiegu choroby, co prowadzi do szeregu zaburzeń metabolicznych
• zmniejszenia aktywności fizycznej wskutek dolegliwości, długotrwałego leczenia, osłabienia czy braku motywacji
• zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego, co wpływa negatywnie na apetyt, trawienie, wchłanianie i prowadzi u części pacjentów do niedożywienia
• stosowane leczenie (przede wszystkim sterydy), które po dłuższym czasie ma niekorzystny wpływ metaboliczny
• rozległości zabiegów operacyjnych, ale też możliwości ich przewidzenia i zaplanowania w znacznej części przypadków.

W przygotowaniu pacjenta z chorobami zapalnymi jelit szczególną rolę pełni przygotowanie przewodu pokarmowego. Z jednej strony jest on objęty procesem chorobowym, to właśnie dysfunkcja przewodu pokarmowego jest jedną z przyczyn leczenia operacyjnego. Z drugiej strony, dla dobrego przebiegu leczenia i szybkiego powrotu do zdrowia, przewód pokarmowy powinien być jak najbardziej wydolny i sprawny. O ile powiedzenie „przez żołądek do serca” jest pewną zwyczajową przenośnią, tak określenie „przez żołądek i przewód pokarmowy do zdrowia” jest po prostu medycznym faktem. Operowani pacjenci powinni być jak najlepiej odżywieni i powinni móc jak najszybciej powrócić do żywienia doustnego (o ile jest to oczywiście możliwe). Dlatego też w przygotowaniu pacjenta z chorobami zapalnymi jelit tak ważne są zalecenia dotyczące przewodu pokarmowego, w tym przede wszystkim:

• właściwego żywienia
• stosowania odpowiednich suplementów i preparatów żywieniowych
• optymalizacji mikrobioty jelitowej

Wymienione powyżej punkty, często niedoceniane, powinny być przeprowadzone z udziałem dietetyka o odpowiednim doświadczeniu klinicznym. Postępowanie dietetyczne z pacjentami z chorobami zapalnymi jelit jest specyficzne, wymaga dużej wiedzy i doświadczenia. Stosowane preparaty żywieniowe nie powinny być zbyt słodkie i mieć zbyt wysokiej osmolarności (co może prowadzić do biegunek), powinny zawierać dużo białka, dobrze, gdy mają działanie immunomodulujące. Wszystkie te zalecenia związane są nie tylko z bezpośrednim efektem żywieniowym, ale również z utrzymaniem właściwego składu bakterii i innych mikroorganizmów naszego przewodu pokarmowego – czyli mikrobioty jelitowej. Ten ostatni element zaczyna być coraz bardziej doceniany i poznawany. Musimy pamiętać, że nie została jeszcze zidentyfikowana jednoznaczna przyczyna chorób zapalnych jelit, mechanizm ich powstawania jest złożony i obejmuje kumulacje różnych czynników, jak podatność genetyczna pacjenta, czynniki środowiskowe i odpowiedź immunologiczna. Zmiany zarówno w składzie, jak i funkcjach mikroflory jelitowej są coraz częściej podkreślanym elementem patogenezy chorób zapalnych. Dochodzić więc może do mechanizmu błędnego koła, gdzie nieprawidłowości w obrębie mikrobioty jelitowej powodują nasilenie objawów i progresję choroby. To wpływa negatywnie na funkcje przewodu pokarmowego, prowadzi też do konieczności stosowania różnych leków. Efektem mogą być zmiany w obrębie nabłonka jelitowego, który jest naturalnym środowiskiem bakterii jelitowych. Negatywne zmiany w obrębie nabłonka (zapalenie, zanik, nieprawidłowości wydzielania śluzu) nie sprzyjają prawidłowym bakteriom i wpływają negatywnie na mikrobiotę jelitową, co powoduje nasilenie schorzenia.

To dlatego te poważne zmiany w składzie i funkcjonowaniu mikrobioty jelitowej sugerują, że jej poprawa przy pomocy odpowiedniego odżywiania, prebiotyków i probiotyków może być korzystna u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit. Uzasadnienie stosowania probiotyków w leczeniu chorób zapalnych opiera się na ich właściwościach przeciwzapalnych (tj. obniżaniu poziomu kalprotektyny), ich roli w modulowaniu składu mikroflory jelitowej (tj. odtwarzaniu korzystnych szczepów Lactobacillus i Bifidobacterium), produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i wzmocnieniu integralności bariery jelitowej. Inne mechanizmy są również prawdopodobne i obejmują korygowanie zmienionego metabolizmu tryptofanu i modulowanie ekspresji białek szoku termicznego. Warto podkreślić, iż w ostatnim czasie podkreśla się korzystną rolę probiotyków w przygotowaniu pacjentów do wszelkich zabiegów związanych z resekcją i zespoleniem jelit. Nieprawidłowe bakterie jelitowe, takie jak Enterococcus faecalis i Pseudomonas aeruginosa odgrywają kluczową rolę w rozwoju nieszczelności zespoleń (ciężkiego powikłania wymagającego reoperacji) poprzez wysoką aktywność kolagenazy (6). Powoduje to aktywację metaloproteaz, co prowadzi do niszczenia kolagenu (a ten właśnie kolagen odpowiada za prawidłowe gojenie zespoleń). Przywrócenie prawidłowej mikrobioty jelitowej, między innymi poprzez stosowanie probiotyków, jest najlepszym sposobem eliminacji patogenów, nie tylko tych wymienionych powyżej. Wykazano, iż nawet krótkoterminowa prehabilitacja mikrobiomu jelitowego może znacząco poprawić wyniki operacji.

Badania dotyczące wpływu probiotyków chorych z chorobami zapalnymi jelit wykazują dużą ich skuteczność u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i zapaleniem zbiornika jelitowego (7). Szczególnie korzystne efekty obserwowano przy stosowaniu probiotyku według formuły De Simone (w Polsce dostępnego jako Vivomixx), zawierającego 8 szczepów liofilizowanych żywych kultur bakterii, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus. Poza bezpośrednią normalizacją mikrobioty probiotyk ten posiada potwierdzoną zdolność pobudzania procesów gojenia w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego, co potwierdzono u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka (8). Korzystne działanie formuły De Simone wykazano również w grupie pacjentów w ciężkim stanie, leczonych po różnego rodzaju zabiegach operacyjnych na oddziałach intensywnej terapii (9), gdzie po wstępnej stabilizacji ich stanu i przywróceniu żywienia doustnego podawanie probiotyków powodowało zmniejszenie stanu zapalnego i poprawę wyników klinicznych. Stosowanie probiotyków złożonych, zawierających obecne w formule De Simone szczepy Lactobacillus oraz Bifidobacteria okazało się być również czynnikiem zmniejszającym częstość zakażenia miejsca operowanego (10), jak również hamującym aktywność niekorzystnych cytokin prozapalnych po operacjach w obrębie jelita grubego (11). Opisane powyżej mechanizmy mogą być szczególnie korzystne u pacjentów przygotowywanych do leczenia chirurgicznego, zwłaszcza przy planowanych resekcjach i zespoleniach.

Analizując wpływ probiotyków w chorobach zapalnych jelit należy zauważyć, że doniesienia na temat korzyści stosowania probiotyków w chorobie Leśniowskiego-Crohna nie są jednoznaczne. Obowiązujące zalecenia żywieniowe ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – Europejskiego Towarzystwa Żywienie Klinicznego i Metabolizmu) zalecają stosowanie probiotyków we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i zapalenia zbiornika jelitowego (pouchitis), zalecają natomiast ostrożność w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna (12). Badania dotyczą jednak wpływu probiotyków na przebieg kliniczny schorzenia w fazie zaostrzeń czy profilaktyki nawrotów. Nie ma natomiast danych na temat stosowania probiotyków w tej grupie chorych bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym celem poprawy wyników zabiegu. Wydaje się, że opisany powyżej korzystny efekt probiotyków w zakresie zmniejszenia nieszczelności zespoleń może być potencjalnie korzystny.

Pacjenci z chorobami zapalnymi jelit wymagają szczególnie starannego przygotowania do zabiegu operacyjnego. Bardzo ważnym elementem tego przygotowania jest oddziaływanie na przewód pokarmowy. Oprócz zaleceń dietetycznych istotną rolę pełni przygotowanie i optymalizacja mikrobioty jelitowej. Odpowiednio dobrane probiotyki o sprawdzonym klinicznie działaniu mogą być bardzo użyteczne w procesie przygotowania tej grupy pacjentów do operacji.

Autor: Prof. dr hab n. med. Tomasz Banasiewicz